Современный этап развития нормирования труда в здравоохранении характеризуется двумя противоположными тенденциями.

Современный этап развития нормирования труда в здравоохранении характеризуется двумя противоположными тенденциями:

1. на межотраслевом уровне принимается ряд решений, направленных на создание системы нормирования труда, в том числе и в учреждениях здравоохранения; в одном из НИИ Минздрава России открыто подразделение по нормированию труда медицинских работников;
2. Минздравом России утверждаются нормативно-правовые документы по труду, содержащие массу ошибочных положений, носящих как редакционный, так и смысловой характер, и не соответствующих теории и практике нормирования труда.

1. Организационные технологии нормирования труда

В качестве положительных мер по созданию системы нормирования труда следует признать утверждение Приказов Минтруда России: от 31.05.2013 № 235 «Об утверждении методических рекомендаций для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда» и от 30.09.2013 № 504 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке систем нормирования труда в государственных (муниципальных) учреждениях».

Приказ № 235 содержит:

• условия и сроки пересмотра типовых отраслевых норм труда;
• нормообразующие факторы;
• методы нормирования труда;
• интенсивность труда;
• этапы проведения нормативно-исследовательских работ.

В приложении к приказу приводится статистический инструментарий по разработке типовых отраслевых норм труда.

Основные положения приказа совпадают с методическими материалами по нормированию труда в сфере здравоохранения [ Шипова В.М. Основы нормирования труда в здравоохранении (учебное пособие) Под редакцией академика РАМН О П. Щепина: -М.: Издательство ГРАНТЪ, 1998. — 320 с.; Нормирование труда в здравоохранении, лекции № 1-№10 М.: РИО ФГБУ «ЦНИИОИЗ», 2013-2017. ]. Однако, при применении приказа № 235 следует учитывать специфику труда медицинских работников. В последнее время отмечается повышенный интерес руководителей медицинских организаций к разработке местных норм труда, в том числе и с проведением хронометража. В процессе хронометража осуществляется экспертиза объёма и качества работы, оценка соответствия лечебно-диагностических мероп-риятий диагнозу и состоянию здоровья пациента, врачебным назначениям. Эту работу может провести только соответствующий специалист, хорошо знающий технологию лечебно-диагностического процесса. Ошибочным является привлечение экономистов, работников отдела кадров, комиссий к проведению хронометража за деятельностью медицинских работников, так как, во-первых, эти работники не только не могут провести экспертную оценку, но и даже точно определить наименование трудовой операции, а, во-вторых, присутствие лиц, не имеющих медицинского образования, недопустимо при контакте медицинского работника и пациента.

В приказе № 504 даются определения видов норм труда и устанавливается связь между ними. Эти положения имеют весьма важное значение для организаторов здравоохранения и для всех медицинских работников. Дело в том, что вопросы нормирования труда до сих пор не включены в программу дипломной и последипломной подготовки врачей и средних медицинских работников, эти вопросы не рассматриваются и в учебниках по общественному здоровью.

Приказ № 504 содержит определённые нововведения в организационные технологии нормирования труда. В документе даны рекомендации для государственных (муниципальных) учреждений по разработке Положения о системе нормирования труда, которое либо утверждается локальным нормативным актом учреждения с учётом мнения представительного органа работников, либо включается в качестве отдельного раздела в коллективный договор.

• применяемые в учреждении нормы труда;
• порядок внедрения норм труда;
• порядок организации замены и пересмотра норм труда;
• меры, направленные на соблюдение установленных норм труда.

Наиболее важным для медицинских организаций с учётом имеющейся нормативной базы по труду в сфере здравоохранения является первый раздел, в приложениях к которому указываются следующие данные:

• ссылки на типовые нормы труда, использованные при определении норм труда;
• применённые методики определения нормы численности на основе типовой нормы времени, нормы численности на основе типовой нормы обслуживания и нормы обслуживания на основе типовой нормы времени (если проводились расчёты);
• расчёт коррекции типовых норм труда с учётом организационно-технических условий выполнения технологических (трудовых) процессов в учреждении (если проводилась коррекция);
• методы и способы установления норм труда по отдельным должностям (профессиям рабочих), видам работ (функциям) по которым отсутствуют типовые нормы труда.

В приказе № 504 определён также круг лиц, которые должны заниматься разработкой системы нормирования труда в учреждении.

С учётом численности работников и специфики деятельности учреждения для выполнения работ, связанных с нормированием труда, рекомендуется создание в учреждении специализированного структурного подразделения (службы) по нормированию труда. При его отсутствии выполнение работ, связанных с нормированием труда, может быть возложено на структурное подразделение (работника), в ведении которого находятся вопросы кадрового обеспечения деятельности учреждения, организации труда и заработной платы.

Выполнение этих рекомендаций в медицинских организациях должно решаться, на наш взгляд, следующим образом. С учётом того, что медицинские работники не обладают, как указывалось, необходимыми знаниями и навыками в нормировании труда, ответственным за организацию нормирования труда в медицинских организациях должен быть заместитель главного врача по экономическим вопросам. При отсутствии этой должности организация нормирования труда может быть возложена на отдел кадров, сотрудников бухгалтерии, при этом следует подчеркнуть - именно организация нормирования труда.

Непосредственная разработка и установление норм труда на основе типовых норм, утверждённых на федеральном уровне, или при отсутствии таковых осуществляется заведующими структурных лечебно-диагностических подразделений, главными и старшими медицинскими сёстрами с учётом специфики конкретных условий организации труда.

2. Анализ современной нормативной базы по труду в сфере здравоохранения

Нормы труда медицинских работников излагаются в последние годы в следующих ведомственных нормативно-правовых документах:

• приказах Минздрава России по порядкам оказания медицинской помощи;
• письмах Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий финансовый год и плановый период (в дальнейшем - территориальная программа);
• письмах Минздрава России, ФФОМС «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования» (нормы труда по стоматологии).

Массовое утверждение приказов Минздрава России о порядках оказания медицинской помощи, составной частью которых являются рекомендуемые штатные нормативы, началось в 2009 году и после кратковременного перерыва в 2014 году продолжается до сих пор. К настоящему времени действует 67 приказов. К сожалению, ошибочные положения норм труда, приводимые в этих документах, при пересмотре, как правило, не исправляются, а в ряде случаев к ним добавляются новые ошибки.

Системные ошибочные положения современных нормативно-правовых документов по труду сводятся к следующему.

2.1. Ошибочное применение разных видов норм труда

В здравоохранении используются следующие виды норм труда: нормы времени, нагрузки (обслуживания), численности. Значения этих показателей представлены в методических материалах по нормированию труда в здравоохранении и, как указывалось, в приказе Минтруда № 504.

Нормы времени в здравоохранении выражаются в минутах, условных единицах, условных единицах трудоёмкости (УЕТ), нормы нагрузки (обслуживания) - в числе посещений в час, год, больных в день, числе исследований, процедур в день, год или за любой другой период времени.

Нормативы численности представлены в численности населения или его контингентов, числе коек или круглосуточных постов на 1 врачебную должность, объёме той или иной работы.

В приказах по порядкам, утверждаемых до 2012 года, приводились нормы времени на посещение по отдельным специальностям, ошибочно называемые нормами нагрузки или нагрузкой. При пересмотре таких приказов эти данные не указываются. Однако в действующем приказе по колопроктологии (от 02.04.2010 № 206н) приведены нормы времени на лечебно-диагностический приём, названные нормой нагрузки.

В территориальных программах, начиная с 2008 года, и по настоящее время приводится таблица, в названии которой указывается «показатель нагрузки на 1 должность врача (среднего медицинского работника)», а в содержании таблицы приводится число коек на 1 врачебную должность и число коек на 1 пост медицинских сестёр, т.е. нормативы численности.

2.2. Необоснованное изменение формата представления норм труда

Нормативы численности персонала учреждений здравоохранения определяются штатными нормативами, применяемыми для медицинских работников, и типовыми штатами, используемыми для нормирования труда служащих и рабочих медицинской организации. Разница между этими документами состоит в том, что штатные нормативы устанавливаются из расчёта на какой-либо показатель, например, из расчёта 1 должность врача-терапевта на 25 коек. Типовые штаты в подавляющем большинстве не требуют такого расчёта, а та или иная должность устанавливается на наличие или определённую мощность учреждения, подразделения, например, должность заместителя главного врача по экономическим вопросам устанавливается в ЛПУ на 100 и более коек и имеющем в своём составе амбулаторно-поликлинические подразделения.

Рекомендуемые штатные нормативы, приводимые в приказах о порядках, составлены по образцу типовых штатов, не предусматривающих расчёта и используемых для немедицинского персонала. С переходом на эту новую форму норм численности, т.е. использование вместо штатных нормативов типовых штатов, - исчезли и столь необходимые для штатных нормативов слова: «должность устанавливается из расчёта…», что может привести к разной нагрузке медицинских работников при одинаковом объёме работы. Например, если должность врача устанавливается как «1 на 20 коек», это приводит к тому, что и на 20 коек, и на 30, и на 35 коек можно установить лишь одну должность, что заведомо приводит к разной нагрузке врача. Если бы должность устанавливалась «из расчёта на 20 коек», как это и принято в штатных нормативах, то на 30 коек можно установить 1,5 должности (30: 20=1,5), а на 35 коек - 1,75 должности (35:20=1,75).

Только в двух приказах (от 15.11.2012 № 923н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «нейрохирургия»» и от 15.11.2012 № 918н «Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями») и только по больничным отделениям должности медицинских работников устанавливаются «из расчёта на 30 коек».

2.3. Нарушения номенклатур медицинских организаций, специальностей и должностей медицинских работников, коечного фонда

В настоящее время действуют следующие нормативно-правовые документы по номенклатурам:

• Приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н «Номенклатура медицинских организаций»;
• Приказ Минздрава России от 07.10.2015 № 700н «Номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование» с дополнениями, внесёнными приказом Минздрава России от 11.10.2016 № 771н;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2008 № 176н с последующими дополнениями «Номенклатура специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»;
• Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н «Номенклатура должностей медицинских и фармацевтических работников»;
• Приказ Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки “Здравоохранение и медицинские науки”»;
• Приказ Минздрава России от 10.02. 2016 № 83н «Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам со средним медицинским и фармацевтическим образованием»;
• Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.05.2012 № 555н «Номенклатура коечного фонда по профилям медицинской помощи».

Соблюдение этих номенклатур является обязательным для медицинских организаций. Неправильные наименования должностей и специальностей в штатных расписаниях медицинских организаций приводят к осложнениям при пенсионном обеспечении работников, установлении режима труда и отдыха, оплате труда и так далее. Тем более такие нарушения недопустимы в нормативно-правовых документах. Однако практически в каждом приказе о порядках имеются названия должностей и специальностей, не соответствующие действующим номенклатурам. Так, например, в приказах о порядках приводятся должности врача-гинеколога вместо должности врача акушера-гинеколога, дерматолога вместо дерматовенеролога, травматолога вместо травматолога-ортопеда, невропатолога вместо невролога, врача-лаборанта вместо врача клинической лабораторной диагностики, медицинской сестры палатной вместо медицинской сестры палатной (постовой), бактериолога вместо врача-бактериолога, массажиста вместо медицинской сестры по массажу и т. д., а также должности, отсутствующие в номенклатуре, например, врач-микробиолог, старший лаборант, старший рентгенолаборант и т. д.

При применении приказов по номенклатуре следует иметь в виду ряд имеющих место противоречий между номенклатурой должностей, номенклатурой специальностей и квалификационными требованиями. Ряд врачебных должностей, указанных в номенклатуре должностей, отсутствует в номенклатуре специальностей. К таким должностям относятся: врач-диабетолог, врач по медицинской профилактике, врач-клинический миколог, врач-лабораторный миколог, врач по паллиативной медицинской помощи, врач по медицинской реабилитации. Эти должности отсутствуют и в приказе № 707н по квалификационным требованиям, хотя по большинству этих должностей имеются нормы труда, определённые в соответствующих приказах о порядках.

Свою «лепту» в несопоставимость приказов по номенклатуре специальностей, должностей и квалификационных требований внёс приказ Минздрава России от 11.10.2016 № 771н, включивший в качестве дополнения к номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование ряд специальностей.

Эти изменения номенклатуры специальностей не сопровождаются изменениями ни в номенклатуре должностей, ни в документе по квалификационным требованиям.

2.4. Ошибочные данные по численности должностей для обеспечения круглосуточной работы

Организация деятельности медицинских организаций предполагает разные режимы работы подразделений и соответствующих должностей для их функционирования. Так, например, станция (отделение) скорой медицинской помощи работает в круглосуточном режиме; в стационаре для обеспечения круглосуточного оказания лечебно-диагностической медицинской помощи устанавливаются круглосуточные посты средних и младших медицинских работников, ряда должностей врачей. В приказах о порядках указывается конкретное число должностей для обеспечения круглосуточной работы: от 1 до 5,7 должностей.

Число должностей для обеспечения круглосуточной работы зависит от двух основных групп данных:

• числа рабочих, и предпраздничных дней в году, в которые происходят сокращения рабочего времени;
• режима труда и отдыха должности.

Число рабочих и предпраздничных дней, в которых происходит сокращение рабочего времени, ежегодно изменяется.

Режим труда и отдыха имеет различия не только по наименованиям должностей, но даже по одной и той же должности, но работающей в медицинских организациях разных регионов страны, например, в учреждении Центральной полосы России и в районах Крайнего Севера за счёт разной продолжительности отпуска.

Следовательно, ошибочным является не разное число должностей для обеспечения круглосуточной работы, определённое в приказах о порядках, а само указание в нормативной записи на это число должностей. Нормативная запись по поводу штатной обеспеченности круглосуточной работы должна содержать только число коек для организации этого режима работы, или определённый объем работы, например, число вызовов скорой медицинской помощи и, следовательно, число бригад. Конкретное число должностей необходимо рассчитывать в медицинской организации ежегодно в зависимости от режима труда и отдыха должности и числа рабочих и предпраздничных дней в году, в которые происходит сокращение рабочего времени.

2.5. Необоснованное введение новых показателей для нормирования труда

При выборе показателя для нормирования труда необходимо соблюдать следующие требования:

• учёт современного уровня развития и организации медицинской помощи, организации труда, оснащённости оборудованием, соблюдения соответствующих технологий лечебно-диагностического процесса;
• соответствие степени укрупнения показателя условиям и характеру работы того или иного типа учреждения, обеспечению необходимой точности при установлении штатных нормативов; влиянию основных нормообразующих факторов и необходимости их учёта в нормативном показателе;
• охват наиболее распространённых вариантов выполнения работ, удобство для расчёта штатных нормативов;
• конкретное содержание нормативных показателей, возможность установления их количественного значения.

Этим требованиям отвечают следующие показатели:

• численность населения или его отдельных контингентов для установления должностей врачей амбулаторного приёма;
• число коек для установления должностей медицинских работников больничных учреждений;
• число врачей амбулаторного приёма и число коек или объём работы для установления должностей медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы, большинства должностей средних и младших медицинских работников.

Необоснованное изменение этих показателей для нормирования груда при отсутствии закреплённого статистикой их значения делает эти данные весьма управляемыми и приводит к возможности неоправданного увеличения или уменьшения численности работников. Примером ошибочного введения нового показателя по труду является установление в приказах о прядках должности врача-анестезиолога-реаниматолога на число рабочих мест операционных столов.

Совершенно очевидно, что число рабочих мест, операционных столов не свидетельствует об объёме работы персонала, в этом случае необходимо определить хотя бы число оперативных вмешательств на одном операционном столе, или часы работы операционного стола и так далее. По ранее действующим приказам Минздрава СССР нормативное число этих врачей устанавливалось на число коек хирургического профиля, и основания для изменения этого показателя, на наш взгляд, отсутствуют.

Другой пример изменения показателя для нормирования труда состоит в установлении нормативного числа должности санитара на кабинет. На самом деле, число кабинетов, как помещений для работы врача, отсутствует в статистике, а показателем для норматива численности должности санитара должно быть число должностей врача той или иной специальности.

Другой «новизной» приказов о порядках является изменение нормативного показателя для должности главного врача, заведующего отделением. Так, число этих должностей в детской поликлинике по соответствующему приказу (от 16.04.2012 № 363н) устанавливается на 10 тыс. прикреплённого населения. Если следовать «букве» этого приказа, то в детской поликлинике, обслуживающей 20 тыс. детей, можно установить 2 должности главного врача, а 30 тыс. - 3 главных врача, что противоречит практике здравоохранения.

2.6. Отсутствие нормативной обеспеченности ряда подразделений ЛПУ, отдельных должностей

В ряде современных нормативно-правовых документов оказываются «пропущенными» должности или целые подразделения. Так, приказом о порядке в стационарном отделении травматологии и ортопедии (от 31.03.2010 № 201н) не были предусмотрены должности медицинской сестры перевязочной и операционной. При пересмотре этого документа (от 12.11.2012 № 901н) в структуру указанного подразделения была введена должность медицинской сестры перевязочной, а должность медицинской сестры операционной отсутствует до сих пор. В штатных нормативах кожно-венерологического диспансера отсутствует обеспеченность штатами медицинских работников приёмного отделения, в штатных нормативах детской поликлиники - обеспеченность регистратуры и т. д.

2.7. Ошибочная формулировка норматива должности заведующего подразделением

В штатное расписание медицинской организации должность заведующего может быть установлена только в виде одной должности, хотя порядок установления этой должности может быть различным: вместо целой или части должности врача или сверх врачебных должностей. При этом должность заведующего в амбулаторно-поликлинических подразделениях устанавливается на число должностей врачей амбулаторного приёма соответствующей специальности, в больничных подразделениях - на число коек. В приказах о порядках в ряде случаев рекомендуется установление дробного числа должностей: 0,25; 0,5 или 0,75 должности.

Должность заведующего больничным отделением в ряде случаев устанавливается, как указывалось, «из расчёта на 30 коек». Такая запись вполне приемлема для большинства должностей, но в число этих должностей входит и заведующий отделением. При этом остаётся открытым вопрос о числе должностей заведующих в отделении другой мощности, например, в отделении на 45 или 50 коек. Следуя указанному нормативу, в отделении на 45 коек можно установить 1,5 должности заведующего (45:30=1,5), а в отделении на 50 коек - 1,75 (50:30=1,667, округлённо 1,75). Таким образом, представленное установление должностей заведующих отделениями противоречит практике здравоохранения.

2.8. Несогласованность величин нормативов по труду в разных, одновременно действующих документах

В одновременно действующих приказах о порядках указывается разный норматив для одной и той же должности. Например, должность врача-хирурга по одному из приказов устанавливается как 1 должность на 10,0 тыс. взрослого населения, по другому - 0,65 должности. Весьма характерно, что оба эти приказа утверждены в 2012 году и вступили в силу почти одновременно - в ноябре-декабре 2012 года. Норматив должности врача детского уролога-андролога имеет двукратную разницу: по одному из приказов о порядках эта должность устанавливается на 10,0 тыс. прикреплённого детского населения, по другому - на 20,0 тыс.

Кроме приказов о порядках, нормы труда указываются и в территориальных программах, при этом по ряду профилей отмечается несовпадение этих величин с приказами о порядках. Так, по оториноларингологии по территориальной программе на 2016 год устанавливается норматив, равный 12 койкам на 1 должность врача, а по приказу о порядке - на 20 коек, по нефрологии - на 12 и 15 коек соответственно и так далее.

Нет совпадений, указанных в территориальной программе и в приказах Минздрава, по нормативным затратам труда на посещение: по приказу, утверждённому в середине 2015 года, установлены следующие типовые нормы времени на посещение: для врача-терапевта участкового - 15 мин., для врача общей практики (семейного врача) - 18 мин. В территориальной программе на 2016 год указано следующее: «Рекомендуемый норматив времени на 1 посещение участкового терапевта, врача общей практики, участкового педиатра составляет в среднем 20 мин.».

Такие противоречивые данные по величине нормативных показателей по труду, указанных в одновременно действующих нормативно-правовых документах, утверждённых одним и тем же ведомством, требуют принятия неотложных мер на федеральном уровне управления здравоохранением.

2.9. Рекомендации по применению одного показателя из нескольких, приведённых в нормативе

В штатных нормативах установление той или иной должности возможно на несколько показателей. В этих случаях численность должностей рассчитывается по каждому показателю, а затем расчётное число должностей суммируется. В приказах о порядках, утверждённых в 2016 году (от 01.03.2016 № 134н, от 24.03.2016 № 179н), в нормативную запись включён союз «или». Этот союз применяется в русском языке, чтобы соединить два или несколько предложений, а также однородных членов предложения, исключающих друг друга. Таким образом, нормативная запись с союзом «или» предполагает, что нужно выбрать только один из приведённых показателей. Однако логика и практика применения норм труда подсказывает, что если должность в одной из медицинских организаций установлена на один из указанных показателей, например, в одном из врачебно-физкультурных диспансеров на число лиц, занимающихся спортом, а в другом - на другой показатель, например, на городское население, проживающее на территории деятельности диспансера, то это приведёт к разной нормативной численности должностей, не отражающей полный объем работы и нагрузку по обслуживанию всех указанных в документе контингентов населения и спортсменов.

2.10. Экономическая необоснованность новых нормативов по труду

Все указанные в предыдущих пунктах недостатки нормативно-правовых документов могут рассматриваться как редакционные, хотя и недопустимые в документах такого рода. При желании ошибочные положения могут быть исправлены: можно ввести расчётный метод формирования нормативов по труду, привести в соответствие наименования должностей, специальностей с номенклатурами, изменить нормативные записи по установлению должностей заведующих подразделениями, установить необходимый показатель для круглосуточной работы, ликвидировать противоречия в одновременно действующих нормативно-правовых документах и так далее.

Медико-экономическая оценка современных норм труда проведена по методике нормирования труда в здравоохранении. В рамках данной публикации не представляется возможным описание всех используемых методических подходов, они достаточно подробно представлены в соответствующей литературе и применяются в медицинских организациях при экономическом анализе деятельности медицинских работников и подразделений.

Проведение расчётов нормативной численности врачебных должностей только по приказам, утверждённым за последние два года (кроме приказа № 134н), показало, что для их реализации необходимо дополнительно свыше 30 тыс. должностей, в том числе необходимо увеличение должностей врачей-наркологов более чем в 3 раза по сравнению с их фактическим числом, врачей-гериатров - в 10 раз и так далее. Причём расчёты проводились лишь по тем показателям, которые имеют статистическую обеспеченность.

Ярким примером экономической необоснованности норм труда является приказ № 134н «Об утверждении порядка организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне»».

Если при расчётах нормативной численности врачебных должностей использовать только один показатель: численность занимавшихся в физкультурно-оздоровительных клубах, организациях и группах, составляющую в настоящее время 39071,4 тыс. человек [Здравоохранение в России, 2015: Стат.сб./Росстат. — М., 2015. - 174 с. ], т. е. вопреки здравому смыслу применить указанное в нормативной записи слово «или», то окажется, что для реализации только этого положения приказа необходима численность врачебных должностей, превышающая фактическое число всех врачей в стране. Для сравнения отметим, что ранее действующий приказ (от 09.08.2010 № 613н) устанавливал нормативную численность врачей по спортивной медицине и лечебной физкультуре, равную более 25 тыс. должностей, а фактическое число этих врачей составляет 3,9 тыс. должностей. Причём в число этих должностей входят не только врачи, работающие во врачебно-физкультурных диспансерах, но и в больницах, санаториях, поликлиниках. В этих условиях при такой необеспеченности штатных нормативов действующего приказа ошибочным является само решение о пересмотре нормативно-правового документа.

В отношении нормативной численности средних и младших медицинских работников обнаруживается иная тенденция: уменьшение численности среднего медицинского персонала и исчезновение норматива численности младших медицинских работников. Норматив должностей средних медицинских работников санаторно-курортных организаций в соответствии с новым приказом (от 05.05.2016 № 279н) уменьшен по сравнению с ранее действующими в десятки раз, а норматив должности санитарки палатной (по действующей в период утверждения этого норматива номенклатуре) или норматив младшей медицинской сестры по уходу за больными (по действующей в настоящее время номенклатуре) отсутствует вовсе.

Внедрение в практику здравоохранения приказа Минздрава России № 279н не позволяет организовать работу санатория для детей с числом коек менее 250 и санатория для взрослых с числом коек менее 500 прежде всего из-за такого сокращения нормативной численности средних и младших медицинских работников и невозможности их круглосуточной работы. В санаториях большей мощности сокращение числа круглосуточных постов медицинских сестёр палатных (постовых) и полное отсутствие нормативной обеспеченности младшими медицинскими работниками приведёт к значительным трудностям в организации оказания медицинской помощи.

Отсутствуют нормативы должностей санитаров и в рекомендуемых штатных нормативах отделения (кабинета) медицинской профилактики для взрослых (от 30.09.2015 № 683н), сурдологического кабинета (от 09.04.2015 № 178н), гериатрического отделения и гериатрического кабинета (приказ от 29.01.2016 № 38) и так далее.

Сокращение фактической численности младшего медицинского персонала в медицинских организациях обусловлена попыткой таким образом выполнить майские указы 2012 года Президента России. В медицинских организациях осуществляется перевод должностей санитарок в должности уборщиц, т. е. происходит исключение этих должностей из числа медицинских работников, и за несколько месяцев 2016 г. по данным Росстата уволились около 50 тыс. санитарок [ Главная медицинская сестра, 2016. — № 10. — С.8. ]. Следует заметить, что такой перевод не всегда обоснован, так как в ряде случаев санитарка выполняет не только функции уборщицы, но и принимает в определённой мере участие в оказании медицинской помощи больному, т. е. выполняет функции младшей медицинской сестры по уходу за больными, особенно при оказании больничной и санаторно-курортной помощи. Но в данном случае речь идёт о нормативной обеспеченности младшим медицинским персоналом, и для того, чтобы осуществлять переводы должностей санитарок в должности уборщиц необходимо иметь норматив по должности санитарки. В связи с этим считаем ошибочным исключение должностей младшего медицинского персонала из штатных нормативов.

Заключение

Современный этап развития нормирования труда можно рассматривать как переходный к созданию системы нормирования труда. Принятых мер по созданию этой системы по-видимому недостаточно, раз до сих пор утверждаются нормативно-правовые документы, содержащие столь очевидные ошибки.

Критическая масса ошибочных положений приказов о порядках в части норм труда, основным из которых является экономическая необоснованность, определяет необходимость пересмотра этих нормативно-правовых документов. В современных условиях организации нормирования труда и функционирования в одном из НИИ Минздрава России подразделения по нормированию труда все документы подобного рода должны разрабатываться совместно со специалистами по нормированию труда, или по крайней мере проходить соответствующую экспертную оценку до их утверждения. Такая работа частично проводится, однако она должна распространяться, на наш взгляд, на все проекты нормативно-правовых документов по нормам труда.

С целью совершенствования разработки норм труда необходимо включение вопросов нормирования труда в программу обучения врачей и среднего медицинского персонала и последипломной подготовки по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Организация сестринского дела», проведение семинаров, лекций по этой теме, и, в первую очередь, для разработчиков норм труда и специалистов, утверждающих эти нормы.

Для главных врачей, руководителей подразделений медицинских организаций, представителей министерств и ведомств в сфере здравоохранения: предлагаем ознакомиться с программой симпозиума, который будет проведён 21 — 25 августа 2017 года «Управление медицинским учреждением в современных условиях» .

Приглашаем вас принять участие в Международной конференции для частных клиник , где вы получите инструменты для создания положительного имиджа вашей клиники, что повысит спрос на медицинские услуги и увеличит прибыль. Сделайте первый шаг на пути развития вашей клиники.

Все права защищены. При перепечатке материалов активная ссылка на статью обязательна.

Введение

Современный этап развития здравоохранения ставит по-новому вопросы качества медицинской помощи, оказываемой населению. Должный уровень медицинской помощи может быть достигнут только при соответствующем штатном обеспечении учреждений здравоохранения. Формирование численности медицинского персонала, установление норм труда, рациональная расстановка и использование кадров - наиболее значимые составляющие системы нормирования труда в здравоохранении, которые базируются на отраслевых нормативных документах по труду. В настоящее время используется нормативная база, разработанная МЗ СССР в конце 80-х годов. Нормативные документы по труду не ориентированы на организационно-технические условия деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, а также заболеваемость населения и демографическую ситуацию, которые имеют место в России в настоящее время. Необходимость обновления существующей нормативной базы и разработки современных нормативных документов по труду совершенно очевидна. Во-первых, кризисные явления в экономике и происходящее в последние годы ухудшение экологической ситуации существенно изменили характер патологии и тяжесть течения заболеваний обслуживаемого населения, а также частоту обращаемости, длительность и интенсивность лечения. В связи с этим возникла необходимость разработки новых современных норм и нормативов по труду и усовершенствование существующих. Во-вторых, штатные нормативы большинства основных типов учреждений (областные, городские больницы, взрослые и детские городские поликлиники и т.д.), разработанные 25–30 лет тому назад и соответствовавшие принятой в то время технологии лечебно-диагностического процесса, не отвечают современным требованиям и нуждаются в пересмотре. В-третьих, стремительное развитие медицинской науки, внедрение новых технологий и современной техники в лечебно-диагностический процесс, совершенствование инструментальных методов исследования существенно изменили характер и содержание работы врача и также требуют серьезного пересмотра и обновления нормативной базы в здравоохранении.

Целью настоящей работы является рассмотрение видов методов нормирования труда, методов изучения затрат рабочего времени и примерных расчетов нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала.

В работе используются различные источники, публикации, учебная литература.

Работа состоит из нескольких разделов. Первый раздел харктеризует понятия норм труда, ее виды, определяет функции, задачи и принципы нормирования труда, а так же порядок введения, замены и пересмотра норм труда. Во втором разделе рассматриваются виды нормирования труда, методы изучения затрат рабочего времени. В третьем разделе приведены расчеты нормирования труда среднего и младшего медицинского персонала различных подразделений медицинского учреждения.

В заключении приводятся выводы о проделанной работе и список литературы.

Теоретические аспекты нормирования труда в здравоохранении

Сущность норм труда и ее виды

Нормой труда называется установленный для работника объем работы в час, день (смену), неделю, месяц, год, который он обязан выполнить при нормальных условиях работы. Работодатель обязан обеспечить нормальные условия труда: исправное состояние механизмов, оборудования, приспособлений, своевременное обеспечение технической документацией, надлежащего качества материалами и инструментами для работы, своевременную их подачу, безопасные и здоровые условия труда. Нормы труда - нормы выработки, времени, обслуживания - устанавливаются в соответствии с достигнутым уровнем техники, технологии, организации труда и производства, и в случае их изменения должны систематически пересматриваться. Обязательной замене подлежат нормы труда также по мере проведения аттестации рабочих мест, внедрения новой техники, технологии, технического перевооружения производства, обеспечивающие повышение производительности труда. Введение, пересмотр и замена норм труда производится работодателем с учетом мнения профкома, локальными нормативными актами. О введении новых норм работники извещаются не менее чем за два месяца.

Различают следующие виды норм труда: нормы выработки; нормы времени; нормы обслуживания; нормы численности; нормированные задания; укрупненные и комплексные нормы, применяемые при коллективных формах организации и оплаты труда (в производственной бригаде). По сфере их действия различают нормы труда единые, типовые, межотраслевые, отраслевые (ведомственные) и локальные. На практике действуют всегда локальные, которые разрабатываются на основе типовых, отраслевых и других централизованных норм рекомендательного характера.

Норма выработки - это установленный в единицах продукции, рабочих операций объем работы, который работник должен выполнить в час, день (смену), месяц, рабочий год.

Норма времени - это количество рабочего времени (в часах, минутах) для производства единицы продукции или рабочей операции, служит для расчета, определения норм выработки и других норм труда.

Нормы обслуживания - это установленный на одного работника объем обслуживания производственных механизмов, станков, площадей. Их разновидностью является норма управляемости - число работников на данном производстве, которыми должен управлять один руководитель (бригадир, начальник участка, мастер и т. д.). Это тоже расчетная норма для определения штата руководителей, управляющих трудом.

Норма численности работников - установленное количество рабочего персонала определенной профессии, квалификации для выполнения работ на данном участке производства, например ремонтных рабочих по обслуживанию станков или всех работников цеха, отдела, предприятия, учреждения, организации.

Норма численности и норма обслуживания взаимосвязаны, поскольку по норме обслуживания определяется и норма численности, и наоборот.

Укрупненные и комплексные нормы, применяемые при коллективном труде производственной бригады по единому наряду, рассчитываются на весь коллектив бригады, т. е. это объем работы, который должна выполнить бригада в день, неделю, месяц.

При сдельной системе зарплаты применяется сдельная расценка - это оплата за единицу сделанной продукции (рабочей операции) надлежащего качества (без брака). Сдельная расценка при простой сдельной системе всегда одинакова, сколько бы ни произвел работник продукции; при сдельно-прогрессивной системе одинакова в пределах выработки, а за продукцию, сделанную сверх нормы, она прогрессивно повышается (но эта система применяется редко, так как она отражается на себестоимости продукции). Сдельные расценки устанавливаются администрацией и с пересмотром норм труда также пересматриваются.

Нормированное задание - это суммарный объем работ за рабочий день (смену) для работника или бригады, устанавливаемый при повременной системе оплаты труда на основе норм времени и норм выработки, применяется для повышения эффективности труда работников с повременной оплатой. В зависимости от того, на какое время установлено задание, различаются дневное (сменное) и месячное нормированное задание. По существу, это особая норма выработки, применяемая для повременщиков.

Функции, задачи,значение и принципы нормирования труда

Основными функциями нормирования труда являются распределение по труду, научная организация труда и производства, планирование производства, оценка трудовой деятельности отдельных работников и коллективов, которая служит основанием для морального и материального поощрения и распространения передового опыта.

Нормирование труда включает:

изучение и анализ условий труда и производственных возможностей на каждом рабочем месте;

изучение и анализ производственного опыта для устранения недостатков, выявления резервов и отражения передового опыта в нормах труда;

проектирование рационального состава, способа и последовательности выполнения элементов процесса труда с учетом технических, организационных, экономических, физиологических и социальных факторов;

установление и внедрение норм труда;

систематический анализ выполнения норм труда и пересмотр устаревших норм.

Основные задачи нормирования труда состоят в том, чтобы:

обосновать необходимую и достаточную величину затрат рабочего времени на единицу продукции в конкретных условиях;

проектировать рациональные методы труда;

систематически анализировать выполнение норм труда для вскрытия резервов производства;

постоянно анализировать выполнение норм труда для вскрытия резервов производства;

постоянно изучать, обобщать и распространять производственный опыт, пересматривать нормы затрат труда по мере изменения условий труда.

Решение этих задач позволит облегчить труд работников, повысить производительность труда и увеличить объем производства.

Нормирование труда является основой научной организации труда. С помощью методов, применяемых в нормировании труда, выделяются потери и непроизводительные затраты рабочего времени. Путем изучения трудовых движений вырабатываются самые экономные, производительные и наименее утомляющие приемы работы. Это способствует росту производительности труда. Дальнейшее совершенствование организации труда невозможно без улучшения его нормирования.

Также нормирование труда является основой организации заработной платы. Установление норм труда преследует цель гарантировать обществу определенную производительность труда, а работнику определенный уровень заработной платы. По выполнению норм труда оценивается трудовая деятельность каждого работника и оплачивается его труд. Без нормирования труда невозможна реализация экономического закона распределения по труду.

Нормирование труда является важным средством организации производства. Организация производства есть управление процессом производства материальных благ, т.е. налаживание взаимодействия между рабочей силой и средствами производства для достижения максимального экономического эффекта в конкретных условиях. Через организацию труда проявляется влияние нормирования труда на организацию производства.

Научно обоснованные нормы труда позволяют оценить результаты трудовой деятельности каждого работника, каждой бригады и сравнить их результаты. Только при сравнении выявляются передовики и отстающие.

Научно обоснованные нормы труда, правильно отражая конкретные условия, обеспечивают повышение производительности труда. Если же нормы труда занижены, они могут породить благодушие или пессимизм, что отрицательно сказывается на результатах производительности, если нормы завышены, они невыполнимы. В обоих случаях будет тормозится рост производительности труда. Таким образом, все изменения в организации труда и производства, технике и технологии работ отражаются прежде всего в нормах труда. И уровень норм труда является показателем уровня организации производства и труда на предприятии.

Нормирование труда является основой планирования труда. Для перспективного, текущего и оперативного планирования применяется целая система норм: нормы расхода материалов, энергии топлива, нормы производительности машин, нормы затрат рабочего времени. Таким образом, нормы труда играют важную роль в системе норм, применяемых при планировании на предприятии.

Составление плана по труду и установление затрат труда в соответствии с объемом производства невозможно без научно обоснованных норм труда. Большая самостоятельность предприятий в вопросах планирования труда усиливает заинтересованность коллективов во внедрении научно обоснованных норм труда.

Стандарты обслуживания - в единицах времени – - в единицах времени – среднее время, за которое медицинский работник должен осуществлять свою деятельность. - скорость работы – - скорость работы – среднее число действий, завершенное за определенный период времени. (предоставления медицинских услуг) устанавливаются для работы медицинских кадров

Стандарты обслуживания Например, стандарты обслуживания для дородовой с акушеркой центре здоровья можно отразить в пересчете на единицу времени: уделять 10 минут на каждую беременную женщину или скорости обследования: 18 беременных женщин осмотрено за время трехчасового консультирования. Единица времени измеряется от начала одной деятельности до начала другой аналогичной деятельности. Оценка времени должна включать в себя время, необходимое для завершения всех работ, связанных со служебной деятельностью, включая время для заполнения медицинских документов. Стоит обратить внимание, что работа по стандарту выполняется с учетом существующих местных условий работы. Предполагается, что работу по стандарту выполняют хорошо подготовленные, квалифицированные и мотивированные работники. Время, которое медицинский работник тратит на конкретный вид деятельности, таким образом, соотносится с качеством предоставляемых услуг.

1 по специальности (CAS) Должны выполняться всеми работниками данной специальности. Норма стандартов принимается для поддержки и дополнения стандартов 2 индивидуальные нормы стандартов Рассчитываются по тому, сколько времени занимает дополнительная работа у сотрудников. Норма стандарта может быть выражена либо в качестве фактического рабочего времени или в процентах от рабочего времени. Например, выполнение нормы стандарта "учет и отчетность" можно показать, либо как "один час в течение рабочего дня» или как «14% рабочего времени". (Один час равен 14% от 7,2 часов, средняя продолжительность рабочего дня акушерки медицинском центре в Wisnela.) Для этого составляют перечень дополнительных видов деятельности, числа сотрудников, выполняющих эту деятельность и время, которое требуется для выполнения каждого вида деятельности. Затем умножается число сотрудников на годовую потребность времени. После сложения результатов, вы обнаружите, сколько часов необходимо для дополнительной работы некоторых сотрудников.

Число консультаций на 1-го врача в год Страны Числен- ность врачей Числен- ность среднего медицинского персонала Нагрузка ВОП Норми- рование труда На 10 тыс. насел гг. Насе- ление, приходящееся на 1 ВОП % ВОП, использующих фиксированное время приема Средняя длительность одного приема (мин.) Число консультаций на одного врача в год США Германия Великобр питания Франция Израиль

Страна Население, приходящееся на 1 ВОП Число пациентов в день Фиксированное время приема % врачей общей практики, которых пациенты ожидают более 2 дней В офисе По телефону Визиты на дому в неделю % ВОП, использующих фиксированное время приема В среднем длительность 1 приема (мин.) Оплата за посещение Австрия Бельгия Франция Германия Люксембург Норвегия Швейцария Оплата подушевая /смешанная Дания Ирландия Италия Нидерланды Великобрпитания Обслуживаемое население, число пациентов, длительность приема и сроки ожидания пациентов в разных странах в разрезе способов оплаты по врачам общей практики (ВОП)

Норма приема пациентов ВОП Страна Доля ВОП, использующих фиксированное время для приема пациентов Продолжительность приема (в минутах) Австрия 3415 Бельгия 6319 Болгария 2913 Хорватия 1512 Чехия 1918 Дания 9213 Германия 6613 Эстония 2716 Финляндия 8918 Франция 6920 Греция 1521 Венгрия 914 Исландия 9017 Ирландия 5014 Израиль 6311 Италия 2022 Латвия 1421 Литва 2717 Люксембург 6118 Нидерланды 9310 Норвегия 8219 Польша 2221 Португалия 5816 Румыния 2319 Словакия 287 Словения 2113 Испания 5410 Швеция 7124 Швейцария 7815 Турция 419 Украина 915 Великобрпитания 858 В среднем 46,2515,88

Данные по врачам общей практики Влияет состав пациентов на участке (или прикрепленных): Число пациентов, которых может обслужить 1 врач общей практики в течение года, зависит от состава пациентов на участке (или прикрепленных) и в среднем в странах ЕС составляет от 1800 до 1500 человек. Например, чем больше пациентов до 1 года или старше 70 лет, тем больше визитов они делают. В среднем вероятность посещения (или потребность) составляет 6,5 посещений на 1 человека в год (средний показатель по странам ОЭСР). Далее учитывается среднее время числа консультаций, которые оказывает врач в день, (например, 20 консультаций) и число рабочих дней этого врача в году (240 дней – в среднем для стран ЕС) и рассчитывается оптимальный объем прикрепленного населения (20 х 240 / 6,5) = 738 человек. методика предложена Американским обществом врачей общей практики - Family Practice Management Web site at Copyright©2007 American Academy of Family Physicians.

Для каждой страны эти показатели свои исходя из: 6,5 Потребности населения в медицинской помощи (измеряется в числе посещений на 1 чел. в год, (в странах ОЭСР – 6,5) 55 часов Установленного максимального времени работы врача в неделю (в среднем по странам ОЭСР – 55 часов) 15 мин Времени, затрачиваемого на прием 1 пациента (в среднем по ОЭСР - 15 мин.) дней Установленного числа дней работы врача в год (дней по странам ОЭСР) Густонаселенности проживания населения, т.е. необходимо учитывать время, которое потребуется пациенту для того, чтобы добраться до врач (и врачу до пациента). Поэтому в территориях с низкой плотностью проживания населения врачи должны обслуживать меньшее по численности население.

Эта система включала: К началу 80-х годов в здравоохранении Российской Федерации сформировалась определенная система нормирования труда. Эта система включала: единое методическое обеспечение разработки всех нормативов по труду; привлечение к разработке научно-обоснованных нормативов по труду высококвалифицированных специалистов, как правило, сотрудников профильных НИИ, хорошо знающих современные и перспективные технологии лечебно-диагностического процесса; создание пилотных площадок в разных экономико-географических территориях страны для сбора необходимых сведений при разработке нормативов и апробации нормативных документов по труду. В период создания и развития этой системы нормирования труда были разработаны и утверждены свыше 50 нормативных документов по труду.

В настоящее время штатные нормативы по основным типам учреждений здравоохранения имеют летний срок давности их утверждения и, следовательно, они не соответствуют изменившейся структуре и уровню заболеваемости населения, новым технологиям диагностики и лечения, новым организационным формам оказания и механизмам оплаты медицинской помощи.

В здравоохранении применяются следующие нормативные показатели по труду: Расчетные нормы времени – регламентированная продолжительность выполнения единицы работы персоналом или группой персонала в типизированных организационно-технических условиях. Нормы времени для врачей амбулаторного приема, выражаются в числе минут на одно посещение. Нормы нагрузки (обслуживания) – установленное количество работы, выполняемой в единицу времени персоналом или группой персонала в определенных организационно-технических условиях деятельности. Нормы нагрузки (обслуживания) выражаются для врачей амбулаторного приема в числе посещений в час, год. Нормативы численности – необходимая численность персонала для выполнения всех возложенных на то или иное учреждение (подразделение) функций и конкретного объема работы, определяемая по нормативным показателям и их сочетаниям, расчетным величинам.

Методы нормирования Аналитический, или поэлементный, метод основан на дифференциации трудового процесса на отдельные составляющие, определении на них нормативных затрат времени и формировании норм труда с учетом рациональной организации процесса труда в целом, объема и качества выполняемых работ. Аналитический метод подразделяется на аналитически- исследовательский и аналитически-расчетный. При первом методе проводятся измерения затрат труда на все составляющие элементы трудового процесса в оптимальных организационно-технических условиях, соответствующих современной технологии лечебно-диагностического процесса. Метод трудоемок, но позволяет корректировать результативные данные по мере изменения технологии отдельных составляющих. При аналитически-расчетном методе используются ранее разработанные показатели затрат труда на тот или иной вид деятельности и на основании конкретного объема работы рассчитывается необходимая численность персонала.

Методы нормирования Суммарный метод не предусматривает изменения затрат труда на отдельные составляющие трудового процесса, при этом методе определяются затраты труда на фактически выполненные работы по применяемой в учреждении технологии. Метод прост и доступен, что позволяет широко использовать его в учреждениях здравоохранения для анализа норм труда и установления новых норм в оперативном порядке, которые в последующем подлежат замене на показатели, установленные с применением аналитического метода. Сравнительное нормирование применяется в том случае, если технология проведения конкретной работы аналогична той, на которую уже имеются нормы по труду. При экспертном (опытном) методе нормирования труда показатели устанавливаются на основе прошлого опыта разработчика норматива. Статистический метод применяется при наличии статистических данных об объеме работы, например, числе посещений или определенных процедур, исследований и численности персонала, фактически выполняющего эту работу.

В здравоохранении применяют два вида хронометража: хронометражные замеры фотохронометражные наблюдения Выбор того или иного вида хронометража зависит от цели и задач исследования. Для определения затрат времени на конкретный вид деятельности применяются хронометражные замеры, для изучения наряду с затратами времени структуры рабочего дня, возможных непроизводительных затрат используются фотохронометражные наблюдения.

Результаты хронометражных исследований. Нормы времени приема одного пациента в медицинской организации (в минутах) Должность Первичный прием Повторный прием Среднее время ВОП 27,2±3 20±3 23,6±3 Врач- терапевт участковый 19,1±117,0±118,3±1 Врач – педиатр участковый 19,0±313,6±316,3±3

Результаты хронометражных исследований. Нормы времени приема одного пациента на дому (в минутах) Должность Первичный прием Повторный прием Среднее время ВОП45,0±240,0±242,5±2 Врач- терапевт участковый 35,0±230,0±232,5±2 Врач – педиатр участковый 33,0±230,0±231,5±2

Распределение времени работы с документацией врача- педиатра участкового по элементам трудовых операций (%).

Методы планирования:

1) аналитический метод – используется для оценки исходного и достигнутого уровней при сопоставлении плана и анализе его выполнения; планируется:

– обеспеченность населения врачебным и средним медицинским персоналом, больничными койками

– показатели объема медицинской помощи (процент госпитализаций, среднее число посещений на одного жителя в год)

– функция врачебной должности

– функция больничной койки (оборот койки) и др.

2) сравнительный метод – составная часть аналитического, дает возможность определить направление процессов развития, оценить различные показатели (заболеваемость, смертность и др.) в динамике в пространстве (при сопоставлении их с аналогичными показателями других административных территорий) и во времени (при сопоставлении их за ряд лет)

3) балансовый метод – обеспечивает пропорциональность развития ЗО между реальными возможностями и плановыми показателями, позволяет вскрыть намечающиеся диспропорции во время выполнения плана; используется при составлении межотраслевых балансов (балансов подготовки кадров и роста сети больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений и др.)

4) экспертный метод – высокопрофессионален, независим, но не всегда учитывает традиции страны

5) экономико-математический метод – применяется при необходимости научно обосновать оптимальные варианты плана, наиболее часто используют линейное программирование, теорию массового обслуживания и метод статистических испытаний.

6) нормативный метод – основа при планировании государственной системы ЗО, его основа – использование норм и нормативов, утвержденных МЗ; применяется при составлении любого плана, основанного на использовании балансового метода, т. е.во всех случаях, когда необходимо обеспечить пропорциональность развития. Данный метод также широко применяется при разработке и исполнении бюджета и сметы учреждений ЗО.

Норма – количественный показатель состояния окружающей среды, лечебно-профилактической помощи, деятельности медицинских организаций в конкретных организационно-технических условиях.

Норматив – расчетный показатель, который характеризует совокупность средств, необходимых для достижения установленной нормы при определенных типовых организационно-технических условиях.

Количество коек на 1 врачебную должность – это норматив, а количество физиотерапевтических единиц в год на 1 должность медсестры – это норматив.

Нормы и нормативы могут быть:

А) социальными – направлены на удовлетворение потребности населения в медицинской помощи (обеспеченность врачами общей практики и участковыми терапевтами – 1 врач на 1300 жителей, койками – 9 промилле, аптеками – 1 на 8 тыс. жителей, бригадами скорой помощи – 1 на 2,5 тыс. жителей) и Экономическими – направлен на обеспечение финансовой и хозяйственной деятельности ЛПО (бюджетные расходы на ЗО – 170 у. е. на 1 жителя)

Б) минимальными – отражают уровень необходимых на данном этапе социально-экономического развития условий жизнедеятельности людей и потребности ЗО в ресурсах, ниже которых происходит нарушение нормального процесса функционирования системы охраны здоровья (нормативы потребности в медицинской помощи, удельных капитальных вложений в развитие отрасли) и Рациональными – ориентированы на полное удовлетворение потребностей населения и отрасли (нормативы по врачебным кадрам и среднему медицинскому персоналу).

В) комплексные – характеризуют социально-экономические аспекты управления и обеспечения населения медицинской помощью и Частные – характеризуют отдельные стороны протекающих процессов

В ЗО действуют нормы и нормативы:

– по сфере применения: местные и отраслевые

– по сроку действия: временные и условно постоянные

– по способу построения: единые и типовые

– по методу обоснования: научно-обоснованные, статистические, опытные, усредненные

– по единице измерения: нормы времени, нормы нагрузки, обслуживания, численности персонала, материальных затрат и т. п.

Нормы и нормативы в ЗО можно объединить в 4 группы:

1. оказания медицинских услуг (нормативы труда, нормативы развития сети организаций, нормативы стоимости медицинских услуг)

2. потребления (нормативы заработной платы, нормативы финансирования ЗО)

3. развития отрасли (потребность отрасли в специалистах и др.)

4. санитарно-гигиенические (строительные нормы и правила, предельные нормы содержания веществ в почве и воздухе)

Основные принципы разработки норм и нормативов:

– использовать оценку населением степени удовлетворения потребностей в услугах системы ЗО

– принимать во внимание общественное мнение по ключевым вопросам развития ЗО

– учитывать при разработке норм и нормативов рекомендации ВОЗ и уровень удовлетворения потребностей в медицинской помощи в развитых странах

– разрабатывать нормы и нормативы не только для страны в целом, но и по регионам с учетом уровня оказания медицинской помощи, потребления медицинских услуг по поло-возрастным и профессиональным группам населения в территориальном разрезе, а также структуры заболеваемости

Функции норм и нормативов:

– анализ достигнутого уровня развития отрасли и результатов деятельности ЛПО

– планирование и прогнозирование деятельности ЛПО

– контроль за использованием материальных, финансовых и трудовых ресурсов

– необходимый элемент хозяйственного механизма отрасли для организации работы по оказанию медицинских услуг

7) метод экстраполяции – применяется для выявления тенденции изменения показателей заболеваемости по отдельным нозологическим формам, рождаемости, смертности и др. в последующие годы и др.

Территориальные программы государственных гарантий (ТПГГ) по оказанию медицинской помощи населению определяют виды и объем медицинской помощи, а также условия их предоставления за счет средств бюджета, содержат нормативы по конкретным объемам медицинской помощи и плановые показатели их финансового обеспечения, утверждаются ежегодно исполнительными органами власти.

Основа ТПГГ – гарантированный государством объем медицинской и лекарственной помощи, предусматривающий оказание количественно-регламентированной медицинской помощи по профилактике, диагностике и лечению заболеваний, определенный ежегодно МЗ РБ в виде государственных минимальных социальных стандартов в области ЗО.

Законодательные акты при составлении ТПГГ:

1. Конституция РБ

2. Закон о государственных минимальных социальных стандартах

3. Постановление Совета министров РБ о государственных минимальных социальных стандартах в области ЗО (2002 г.)

4. Постановление МЗ РБ об утверждении среднереспубликанских нормативов объема медицинской помощи, которые предоставляются государственными организациями гражданам РБ за счет средств бюджета (число посещений поликлиники 10600 на 1 тыс., уровень госпитализации 220 на 1 тыс., средняя длительность лечения 11,7 дней, число вызовов скорой 260 на 1 тыс. и др.)

5. Инструкция по разработке и реализации ТПГГ

Также необходимо знание нормативов обеспечения медицинской помощью (норматив бюджетного финансиярования на 1 человека, обеспеченность врачами первичного звена – 1 на 1300, обеспеченность койками – 9 на 1000 населения, аптеками – 1 на 8000 жителей, бригадами СМП – 1 на 12,5 тыс. жителей), показатели здоровья (заболеваемость, смертность, инвалидность), данные о финансах.

Структура ТПГГ:

1. Общие положения

2. Перечень видов медицинской помощи, представляемой населению за счет бюджета конкретного района

3. Условия предоставления медицинской помощи населению

4. Объемы медицинской помощи

5. Обязанности и ответственность местных органов власти и органов ЗО

Вопросам нормирования труда в здравоохранении уделяют серьезное внимание на уровне Министерства здравоохранения и социального развития.

Для правильной адаптации, эффективного использования персонала, как раз и появилась возможность с новыми знаниями и опытом обратиться к вопросам нормирования труда в бюджетных учреждениях.

↯ Больше статей в журнале

Главное в статье

Положение о нормировании труда

Основная лечебная группа, связанная напрямую с объемами доведенных плановых государственных заданий, должна быть пересмотрена или адаптирована к условиям в каждом медицинском учреждении.

Министерством здравоохранения выпущено несколько методических рекомендаций, связанных с нормированием труда субъектов и государственных муниципальных медицинских учреждений.

При подготовке положения мы руководствуемся понятием «плановая функция врачебной должности».

Это заданный норматив времени, выработки, нагрузки (в зависимости от специфики выполнения медицинской деятельности), который доводится до каждого исполнителя и является сигналом к его эффективному труду.

! в Системе Главный врач.

Нормативы существуют для всех групп врачей, оказывающих лечебно-диагностические услуги. Эти нормы утверждены для всей группы параклиники.

Однако, изменение организационно-экономических условий деятельности казенных, автономных, бюджетных учреждений делает необходимым внесение корректировок в принятые ранее нормы труда в здравоохранении.

Во-первых, до медицинских организаций доводятся плановые объемы деятельности. Во-вторых, основным источником финансирования становятся средства обязательного медицинского страхования со своим подходом к выставлению счетов-фактур, со своими требованиями к страховому обеспечению медицинской деятельности.

Сегодня эти требования жестко привязаны к выполнению федеральных стандартов.

Нормирование службы «параклиника», наряду с существующими эталонами по выполнению тех или иных трудовых операций, надо проконтролировать и привязать к реальным условиям, в которых функционирует медицинская организация.

Зачастую положение о нормировании труда начинает разрабатываться для внесения корректировок в нормативы группы параклиника или установления новых временных норм, связанных с лечебно-диагностическими услугами.

⏰ Как установить режим неполного рабочего времени
в Системе Главный врач

В прошлом году по отдельным направлениям работы специалистов группы «параклиника» (для оказывающих услуги в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений) Министерство здравоохранения выпустило Приказ №290н. Он устанавливает подходы к определению нормы времени на посещение.

В тексте документа содержатся рекомендации, нормативы на время продолжительности приема для ряда специалистов: офтальмолога, отоларинголога, врача-терапевта, педиатра и т.д. То есть не вся группа специалистов параклиники охвачена через типовые нормы труда в здравоохранении, принятыми Минздравом.

Поэтому следует подумать о внутреннем установлении норм в локальном нормативном акте - «Положении о нормировании труда».

Нормирование труда в здравоохранении: источники методических рекомендаций

Методологические основы совершенствования оплаты труда в системе здравоохранения России заложены нормативными правовыми актами Президента РФ и Правительства РФ, нормативными правовыми актами и рекомендациями Министерства труда и социального развития РФ и Министерства здравоохранения РФ.

Комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами базируется на принципах системного подхода и осуществляется в 3 стратегических направлениях:

1. Совершенствование планирования и использования кадровых ресурсов отрасли.
2. Совершенствование системы подготовки специалистов с медицинским и фармацевтическим образованием.
3. Формирование и расширение материальных и моральных стимулов медицинских работников.



Нормирование труда в учреждении здравоохранения

Согласно п. 16 Методических рекомендаций, утв. приказом Минтруда России от 30 сентября 2013 г. № 504 , при отсутствии типовых норм труда учреждения могут самостоятельно разрабатывать соответствующие нормы труда с учетом рекомендаций организации, осуществляющей функции и полномочия учредителя, либо с привлечением соответствующих специалистов в установленном порядке.

Разработанные в бюджетном учреждении нормы труда закрепляются в Положении о системе нормирования труда учреждения, которое либо утверждается локальным нормативным актом с учетом мнения представительного органа работников, либо включается в качестве отдельного раздела в коллективный договор (ст. 162 ТК РФ, п. 20 Методических рекомендаций).

Для использования в качестве основы для разработки систем нормирования труда медицинского персонала можно руководствоваться соответствующими порядками оказания медицинской помощи.

Так, например типовые нормы в здравоохранении, касающиеся нагрузки врача-акушера-гинеколога консультативно-амбулаторного приема установлены в п. 2 примечания к Приложению № 2 приказа Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н.

Для получения средневзвешенных затрат времени врача на посещение по той или иной специальности были проведены соответствующие расчеты:

1. Рассчитывалась структура посещений по возрастным группам;
2. Затем в соответствии с этой структурой рассчитывался средневзвешенный показатель затрат.
3. Итоги расчетов представлены в таблице. Готовая для скачивания таблица средневзвешенных временных затрат
   врачей разных специальностей на посещение в Системе «Главный врач».

Кроме того, нормы нагрузки медицинского персонала в субъектах РФ могут устанавливаться соответствующими региональными нормативно-правовыми актами и территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Так, в соответствии с письмом Минздрава России от 12 декабря 2014 г. № 11-9/10/2-9388 для определения количества медицинских работников, необходимого для оказания стационарной медицинской помощи по территориальной программе следует учитывать предложенные данным письмом нормативы нагрузки, а также нормативные значения средних сроков лечения 1-го больного в стационаре и установленные нормативы объема койко-дней в разрезе профильных отделений больничных учреждений, дифференцированные по уровням оказания медицинской помощи.

Для основы при разработке систем нормирования труда немедицинского персонала можно руководствоваться Приказами Минздрава СССР от 6 июня 1979 г. № 600, от 26 сентября 1978 г. № 900 , от 31 мая 1979 г. № 560 (данные приказы официально не отменены и в соответствии с приказом Минздрава СССР от 31 августа 1989 г. № 504 носят рекомендательный характер) а также приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 230, который устанавливает зависимость количества штатных единиц рабочих профессий от объема работ по технически обоснованным нормам, а в их отсутствии – по нормам, разрабатываемым учреждением опытно-статистическим путем.

Нормирование труда в здравоохранении: методы

Необходимо определиться, при помощи какого метода учреждение будет устанавливать внутренние нормы. Нормативные и рекомендательные документы предлагаются нам выбор.

Аналитический метод. При проведении программы модернизации во все службы были закуплены новые единицы медицинской техники. Это позволяет пересмотреть трудовые нормативы сотрудника, работающего по схеме «врач-оборудование-пациент».

Оборудование поменялось, значит требования к временным затратам труда медика тоже должны быть изменены. Аналитический метод позволяет установить, как это сложилось в практике, в связи с изменением организационно-технических условий труда. На основании чего мы выводим среднюю норму, согласовываем ее с профсоюзной организацией и желательно – с вышестоящей.

Второй метод, который так же хорош и часто используется - фотография рабочего времени. Специально созданная комиссия утверждается приказом главного врача и руководствуется в своей работе положением о нормировании труда и календарным планом проведения мероприятий.

С самого начала и до окончания рабочего дня комиссия отслеживает все функции, которые выполняет тот или иной специалист. «Фотографирует» все его функции, фиксирует в специальном документе.